Corpio

Wilt u een klacht indienen over de Huisartsenspoedpost Noordwest-Utrecht?

Gebruik hiervoor onderstaand formulier.

Anonieme meldingen worden niet in behandeling genomen.
Uw klacht wordt vertrouwelijk behandeld.
Uw gegevens worden alleen voor behandeling van de klacht gebruikt.
Uw klacht kan in beperkte mate in behandeling worden genomen door de Klachtenfunctionaris als er door personeel van de huisartsenspoedpost ook een melding is ingediend over agressief (non) verbaal gedrag en / of overtreding van onze huisregels door u als patiënt(e) / bezoeker.
Wij streven ernaar om binnen 5 werkdagen persoonlijk te reageren op uw bericht. In een schoolvakantieperiode kan het door een beperkte bezetting langer duren (ca. 2 weken) voordat persoonlijk contact met u wordt opgenomen.

Aanhef Dhr. Mevr.

Voornaam

Tussenvoegsel

Achternaam

E-mailadres ^*

Telefoonnummer

Dient u de klacht in namens iemand anders? Nee Ja

Relatie melder tot patiënt

Initialen patiënt

Tussenvoegsel patiënt

Achternaam patiënt

Geboortedatum patiënt

Straat + huisnummer patiënt

Postcode patiënt

Plaats patiënt

Land patiënt

Datum contact patiënt

Onderwerp

Omschrijving klacht

Uw melding heeft betrekking op

Had het voorval voorkomen kunnen worden? Nee Ja

Aanbevelingen om in de toekomst een dergelijk voorval te voorkomen

Wat wilt u dat er met uw klacht gebeurt?

Ik geef toestemming om mijn dossier in te zien voor deze klacht

(*) Verplichte velden.

Huisartsenspoedpost Noordwest-Utrecht - RegiozorgNU